SLAP Lesions Docteur Georges Merjaneh
Sommaire Définition Classification Symptômes Examens cliniques et imagerie médicale Diagnostic final Traitement Techniques opératoires Résultats et conclusion	Il s’agit d’un sujet rare et d’une pathologie relativement récente, car elle a été décrite pour la première fois en 1985 par Andrews. Définition : C’est une abréviation de 4 lettres SLAP Superior Labrum from Anterior to Posterior. Il s’agit d’une lésion localisée sur le bourrelet glénoïdien supérieur emportant l’insertion de la longue portion du biceps. Depuis plus d’un siècle, on parlait de la notion de PSH décrite par Duplay en 1872, elle englobait beaucoup des pathologies. Malheureusement différentes douleurs ont été attribuée à la PSH, mais grâce au progrès de l’arthroscopie de l’épaule qui a permis d’augmenter, de façon considérable, notre compréhension de la biomécanique et des physiopathologies, on a pu dénombrer plusieurs entités cliniques bien distinctes. Retour haut de page Classification : En 1990, Snyder les a classé en 4 catégories. Lésion type I : Le bourrelet supérieur est effiloché, a un aspect dégénératif, sans détachement de long biceps. Lésion Type II : C’est une avulsion du bourrelet sup et de l’insertion du long biceps. Cette avulsion peut être localisée : soit sur le versant antérieur, soit sur le versant post, ou encore sur les deux versants. Lésion type III : C’est une lésion en anse de seau du bourrelet supérieur avec un biceps intact. Lésion type IV : est une lésion d’arrachement du long biceps associée à une désinsertion large du bourrelet. C’st comme la lésion type III, bourrelet en anse de seau avec une extension vers le biceps qui reste en partie attaché à la glène. Snyder a aussi décrit des lésions dites complexe qui sont une combinaison de plusieurs types. Maffet et Gartsmann ont ajoutés 3 types de lésions supplémentaires. Lésion type V : est une lésion de type II associée à une lésion de Bankart antérieur. Fréquence 17%. Lésion type VI : est une lésion de type II avec une languette détachée du bourrelet ant ou post, type méniscoïde. Fréquence estimée à 8%. Lésion type VII : (13%) : est une lésion type II antérieur avec extension vers le ligament GHM se poursuivant jusqu’à la limite du bord supérieur du ligament GHI. RYU a rajouté 2 types supplémentaires : Type VIII : est une lésion type II avec extension vers le bourrelet postérieur qui est dés inséré complètement. Type IX : est une lésion type II avec détachement du bourrelet en cercle entreprenant toute la circonférence.   Sur le plan physiopathologique on souligne l’existence de 2 verrous articulaires principaux : Le ligament GHI La longue portion du biceps Les lésions SLAP peuvent survenir, le plus souvent, dans un contexte d’instabilité ant-inférieure associée à une Bankart ou peuvent être isolées par un traumatisme pur direct.   3 mécanismes ont été décrits : 1- Soit par traction lors du mouvement du lancer chez les lanceurs ( volley,water-polo, 2- Soit par compression du long biceps par la tête humérale lors d’une chute sur la main avec le bras tendu en avant pour parer la chute ( à 75° d’abduction et 30° d’antépulsion) 3- Soit par arrachement du bras en abduction, rotation externe et rétro pulsion qui est un arrachement simple du long biceps. Les lésions SLAP pourraient se produire également après les luxations antérieures et chez les personnes âgées à cause de la dégénérescence. Ces lésions d’arrachement du long biceps se produisent notamment dans la phase d’accélération ou décélération, et non pas au début du mouvement du l’armé du bras. C’est la phase la plus dangereuse, et située juste avant le dernier geste du lancer (la phase d’accompagnement) ou le bras est emporté par son élan et lancé vers la cible. La lésion type II est la lésion la plus courante, estimée à 55% selon Maffet, Gartsman en 95. Il existe des variantes anatomiques normales, à ne pas confondre avec une lésion SLAP. Le biceps labral sulcus : il y a un décollement léger du bourrelet supérieur sans arrachement. sub-labral hole, rencontré dans 11% des cas, aussi à ne pas fixer. Enfin le Bufford complexe, très rare, seulement dans 1.5% des cas. Il y a une absence totale du bourrelet antérieure au dessus de l’équateur avec un ligament GHM en forme de corde –like. Retour haut de page Les symptômes : sont peu spécifiques. On décrit une sensation de claquement, ressauts ou de dérangement interne mal précis. syndrome du bras mort chez les lanceurs. On peut voir également une perte de vitesse chez les lanceurs dans le mouvement de l’armé du bras. Parfois il y a un conflit antérieur ou signe d’instabilité.   Qui peut avoir une lésion SLAP ? C’est souvent, un jeun sportif pratiquant le lancer présentant aussi des signes d’instabilité ant, mais aussi chez ceux qui ont un conflit interne post-supérieur comme décrit par G.Walch. On peut la rencontrer chez les personnes âgées avec lésions de la coiffe profonde. Retour haut de page L’examen clinique : ne permet pas non plus de faire la preuve du diagnostic. Le test de O’brien ( EA contre résistance, coude fléchi et bras en RI) Douleur apparaît lorsque le bras est en supination. Le test de recentrage de Job ( abduction,RE en position allongée avec maintien puis relâchement de la tête humérale). Enfin le test de Lafosse qui sollicite la supination contre résistance de l’avant bras en position d’abduction à 90° coude fléchi et pronation maximale de l’avant bras. Biceps load test : flexion avant bras contre résistance,le bras est élevé à 120° + RE maximale et supination, test est positif lorsque le patient a mal durant la flexion résistée.   L’imagerie médicale : ne permet pas d’acquérir la certitude du diagnostique puisque l’arthro-scanner n’est positif que dans moins de 50% des cas. La RMN n’est positif que dans moins de 40%. L’arthro-RMN au Gadolinium reste le meilleur examen. Retour haut de page Le diagnostique final : est confirmé par arthroscopie, à visualiser l’effet Peel Back décrit par Burkhart : lorsque le bras est porté en abd-RE, on voit facilement le décollement du bourrelet supérieur au point d’ancrage du long biceps. Un autre signe arthroscopique intéressant : le Drive Through signe On peut avec le scope se promener plus aisément que d’habitude dans l’articulation gléno-humérale, à cause de la présence du pseudo instabilité ant-inférieure qui secondaire à l’instabilité post-supérieure rencontrée les lésions SLAP type II. Retour haut de page Traitement : Dépends du type de la lésion, et repose en générale soit sur une résection, débridement du bourrelet lésé, soit sur une suture et réparation arthroscopique du bourrelet à l’insertion du long biceps. Les voies d’abord : Antéro -latérale : à 1 Cm latérale par rapport au bord antérieur de l’acromion C’est juste au sommet de l’intervalle des rotateurs, antérieur au tendon sus épineux et postérieur au tendon long biceps. Le repérage se fait à l’aide d’une aiguille, il faut trouver la bonne orientation et le bon angle, et répéter la manœuvre si nécessaire. Voie postéro –latérale de Wilmington : juste à 1 Cm latérale au bord postérieur de l’acromion. Cette voie est utile pour passer directement l’ancre ou d’autre matériels, sans mettre une canule, à travers les fibres musculaires de sous épineux juste en dessous du câble de la coiffe des rotateurs. Elle donne d’emblé une bonne orientation vers le versant postérieur du bourrelet au niveau de l’insertion du biceps. Pour chaque réparation d’une lésion SLAP, il y a des étapes communes à respecter : palper crochet Confirmer le drive through sign et peel back effect Débridement biceps Avivement de la glène supérieure (dust bone) Placer au minimum 2 ancres Par voie antéro- supérieure classique et à l’aide d’un shaver arthroscopique et abrader, on débride le biceps et le bourrelet puis aviver la glène pour obtenir seulement une abrasion superficielle de l’os ( dust bone) sans faire une décortication. Il est très important de veiller à ce que l’angle de placement de l’ancre soit à 45° par rapport à la surface de la glène, autrement, l’ancre peut cassé ou provoquer des dégâts cartilagineux. Il est toujours question d’angles et angles. Retour haut de page Technique opératoire : D’abord préparation site SLAP, à l’aide d’un shaver introduit par voie antéro-supérieure classique, avec ou sans canule, et puis utiliser une sonde coblation en forme d’une brosse pour nettoyer et égaliser le bord supérieur de la glène. On peut utiliser aussi des râpes ou une fraise arthroscopique comme abrader . Ensuite insérer l’ancre dans le bon angle, comme décrit précédemment. J’utilise personnellement les matériels d’Arthrex, l’ancre Fastak métallique, retrait trocart, puis passer les fils de l’ancre par la canule antérieure. On peut utiliser la suture lasso par la voie post-latérale pour passer à travers le bourrelet postérieur et puis par une pince grasper introduite par la canule antérieur on va chercher la boucle de la suture lasso. Un des deux fils de l’ancre sera mis dans la boucle et puis tirer par la voie post-latérale pour traverser le bourrelet postérieur. Une autre alternative, c’est de passer directement à travers le bourrelet postérieur à l’aide d’une pince BirdBeak d’Arthrex angulé à 22° ou encore mieux à 45°, qui va chercher un des deux fils de l’ancre. Enfin, réaliser le nœud que l’on préfère, soit des demis clés séparés et inversé, soit le nœud de pécheur (Duncan loop) ou le nœud de Tennessee Slider (un nœud coulissant et autobloquant). En final, on devrait avoir au moins une à deux fixation sur le bourrelet poséro-supérieur et une autre fixation sur le bourrelet ant-supérieur. Retour haut de page Les résultats : Ma série est trop courte pour en parler, et comme je suis allé faire un stage chez le Dr Burkhart à San Antonio au Texas en Mai 2002, je me permets de présenter ses résultats qui ont été publiée récemment. 90% des patients retournent à leur niveau sportif avant la lésion au-delà de 2 ans. En conclusion : Le point d’insertion du long biceps sur la glène supérieur joue un rôle important dans la stabilité gléno-humérale. Le diagnostique de lésion SLAP est difficile cliniquement, et ne peut être confirmé que par arthroscopie. Il faut bien connaître les variantes anatomiques normale que l’on peut rencontrer afin de ne pas les fixer, et traiter la lésion SLAP selon son type.